عدم الإفصاح عن التاريخ العائلي للسرطان يؤدي إلى رفض التأمين - المحكمة تحكم: يحصل حامل الوثيقة على تعويض 500,000

تأكيدًا على أن بعد ثلاث سنوات من التغطية تم تشخيص إصابة السيدة هوانغ بسرطان الرئة، رفضت شركة التأمين دفع التعويض بحجة “عدم إبلاغها بتاريخ العائلة الوراثي للأورام”؟ هذه هي المشكلة التي واجهتها السيدة هوانغ، من مواليد التسعينات، مؤخرًا أثناء تقديم مطالبة بالتأمين ضد الأمراض الخطيرة.

ووفقًا لما علمته صحيفة “الاقتصاد في القرن الواحد والعشرين”، فإن نزاع عقد التأمين الصحي هذا قد عُقد مؤخرًا أمام محكمة بكين المالية، في جلسة علنية بمقر المحكمة في شارع التمويل. وأصدر القاضي حكمًا في الجلسة: أن شركة التأمين لم تطرح استفسارات واضحة وفعالة بشأن “تاريخ العائلة الوراثي للأورام”، وأن مقدم الطلب لا يخل بواجب الإبلاغ الصادق، وأن الحكم الابتدائي يجب أن يُحفظ. ويجب على شركة التأمين دفع مبلغ 50 ألف يوان كتعويض، وإعادة قسط التأمين الذي تم تحصيله وهو 6454 يوان، مع إعفاء من الأقساط المستقبلية.

ولا يقتصر الأمر على حماية حقوق المستهلكين الشخصية، بل يتعلق أيضًا بالمبدأ الأساسي في قانون التأمين وهو “واجب الإبلاغ الصادق من قبل المؤمن له”.

وقال القاضي الرئيسي في القضية، نائب رئيس قسم التسجيل بمحكمة بكين المالية، السيد هاو دي، إن الإحصائيات تشير إلى أن حوالي 70% من نزاعات التأمين على الحياة تتعلق بتحديد مدى الالتزام بواجب الإبلاغ الصادق. ومع تداخل التكنولوجيا الرقمية بشكل عميق في صناعة التأمين، أصبحت عمليات التقديم، والمراجعة، والمطالبات أكثر تعقيدًا، مما يفرض تحديات جديدة على تحديد مدى الالتزام بالإبلاغ الصادق. وتعمل محكمة بكين المالية من خلال المحاكمات الدورية والنماذج القضائية على توجيه شركات التأمين نحو تنظيم عملياتها في التقديم، والمراجعة، والمطالبات، للمساهمة في تطوير صناعة التأمين بشكل مستدام وصحي.

نقطة الخلاف: هل يُعد تاريخ العائلة الوراثي للأورام من “الأمراض الوراثية”؟

وتعود القضية إلى أغسطس 2022، حين قدمت السيدة هوانغ، من مواليد التسعينات، طلب تأمين ضد الأمراض الخطيرة بمبلغ 50 ألف يوان من شركة تأمين معينة، مع شرط يعفيها من الأقساط المستقبلية عند تشخيص مرض خطير. وفي يناير 2025، تم تشخيص إصابتها بسرطان الرئة الغدي، وطلبت على الفور تعويضًا من شركة التأمين.

لكن شركة التأمين رفضت الدفع بحجة أن السيدة هوانغ لم تُبلغ بشكل صادق عن “تاريخ العائلة الوراثي للأورام” عند التقديم. وذكرت الشركة أن والدة السيدة هوانغ كانت مصابة بسرطان الثدي والمبيض، وأن جدتها كانت مصابة بسرطان الرئة، وأنها كانت على علم بالمخاطر الوراثية الكبيرة لعائلتها، لكنها لم تُبلغ عند التقديم، مما يُعد تصرفًا متعمدًا.

وتعتقد السيدة هوانغ أن، عند التقديم، أبلغت بشكل صادق عن حالات مرضية لعائلتها من خلال الموظف المبيعات، وأن شركة التأمين لم تطرح استفسارات واضحة بشأن “تاريخ العائلة الوراثي للأورام”. ونتيجة لذلك، رفعت القضية إلى المحكمة.

وفي الحكم الابتدائي، رأت المحكمة أن شركة التأمين لم تطرح استفسارات فعالة بشأن “تاريخ العائلة الوراثي للأورام”، وأن السيدة هوانغ لم تخل بواجب الإبلاغ الصادق، وأمرت الشركة بدفع 50 ألف يوان، وإعادة القسط المدفوع وهو 6454 يوان، وإعفاءها من الأقساط المستقبلية، مع استمرار صلاحية عقد التأمين. ورفضت شركة التأمين الاستئناف، ورفعت القضية إلى محكمة بكين المالية.

وفي المرحلة الثانية من المحاكمة، ناقشت الهيئة القضائية بشكل رئيسي نقطتين رئيسيتين: الأولى، هل يُعد سؤال شركة التأمين عن “الأمراض الوراثية” مساويًا لاستفسارها عن “تاريخ العائلة الوراثي للأورام”؛ الثانية، هل كان الموظف المبيعات الذي تواصلت معه السيدة هوانغ من وكلاء التأمين أو من الوسطاء، وهل قام بالإبلاغ بشكل يفي بواجب الإبلاغ الصادق.

وفي منتجات التأمين الصحي، عادةً ما تستخدم شركة التأمين استبيانات صحية لتقييم المخاطر، وإذا لم يُبلغ المؤمن له عن معلومات صحية مهمة، يمكن للشركة إلغاء العقد أو رفض المطالبة وفقًا للمادة 16 من قانون التأمين. لكن، المهم هو أن واجب الإبلاغ من قبل المؤمن له يقتصر على الأمور التي تسأل عنها شركة التأمين بشكل واضح.

وفي هذه القضية، رأت محكمة بكين المالية أن، وفقًا لقانون التأمين وتفسيراته القضائية، فإن نطاق واجب الإبلاغ الصادق يقتصر على الأمور التي تسأل عنها شركة التأمين بشكل واضح.

وذكرت المحكمة أن استفسار شركة التأمين في “نموذج التأمين الإلكتروني الشخصي” كان عن “هل يعاني المؤمن عليه حاليًا أو سابقًا من مرض وراثي”، ولم يُطرح سؤال مباشر عن “تاريخ العائلة الوراثي للأورام”. كما أن تعريف “الأمراض الوراثية” في عقد التأمين لم يتضمن أي إشارة إلى تاريخ العائلة الوراثي للأورام.

وأشارت المحكمة إلى أنه، من الناحية الطبية أو من وجهة نظر المستهلك العادي، لا يمكن اعتبار “تاريخ العائلة الوراثي للأورام” مساويًا لـ"الأمراض الوراثية"، وبالتالي لا يمكن اعتبار أن شركة التأمين طرحت استفسارًا واضحًا وفعالًا بشأن هذا الأمر.

وفيما يخص دور الموظف المبيعات، تبين أن السيدة هوانغ تواصلت مع وسيط تأمين وليس مع وكيل شركة التأمين، ولكن وفقًا لـ “لوائح إدارة سلوك البيع في التأمين”، فإن الوسيط يُعد من موظفي التأمين. وإذا كانت شركة التأمين قد سمحت للموظف المبيعات المصرح له بطرح الأسئلة على المؤمن له، فإن تصرف السيدة هوانغ بالإبلاغ عن حالات مرضية لعائلتها يُعد بمثابة إبلاغ من قبل شركة التأمين. ولم يقم الموظف المبيعات بمزيد من الاستفسارات أو رفض التغطية، لذلك لا يُعتبر أن السيدة هوانغ لم تلتزم بواجب الإبلاغ الصادق.

وفي النهاية، أصدرت محكمة بكين المالية حكمًا بعدم الاستئناف، وتأييد الحكم الأصلي، وهو حكم نهائي.

تفسير القاضي: أن الاستفسار الواضح هو الشرط المسبق، ولا يجوز تعميم واجب المؤمن له

قال القاضي الرئيسي، نائب رئيس قسم التسجيل بمحكمة بكين المالية، السيد هاو دي، بعد النطق بالحكم، إن حوالي 70% من قضايا التأمين على الحياة تتعلق بتحديد مدى الالتزام بواجب الإبلاغ الصادق، وأن نتائجها تؤثر بشكل كبير على شركات التأمين والمستفيدين. ومع تداخل التكنولوجيا الرقمية بشكل عميق في صناعة التأمين، أصبحت عمليات التقديم، والمراجعة، والمطالبات أكثر تعقيدًا، مما يفرض تحديات جديدة على تحديد مدى الالتزام بالإبلاغ الصادق.

وشدد هاو دي على أن، في نظام “مبدأ الاستفسار والإبلاغ” في الصين، يجب أن يكون استفسار شركة التأمين عن الأمور التي تسأل عنها بشكل معقول وواضح، وأن تستخدم مصطلحات مهنية مع توضيحها عند الحاجة، وألا تسيء استخدام حقها في الاستفسار لزيادة نطاق الأسئلة أو استخدام عبارات غامضة. وإذا كانت هناك بنود عامة أو أسئلة غير واضحة أو ذات محتوى غامض، يجب تطبيق قواعد تفسير مصلحة الشك لتحقيق العدالة الجوهرية في القضية.

وأشار إلى أن شركة التأمين لم تطرح استفسارًا واضحًا عن “تاريخ العائلة الوراثي للأورام”، ومن الناحية الطبية أو من وجهة نظر المستهلك العادي، من الصعب اعتبار أن “تاريخ العائلة الوراثي للأورام” يُعد مرضًا وراثيًا. كما أن المستهلك لم يُخفِ حالة والدته المرضية، وأن المطالبة بمطالبة المستهلك بالإبلاغ عن أمور خارج نطاق الشروط المعلنة لا يتوافق مع مبدأ حسن النية، وهو ضروري لحماية المستهلكين الماليين وتطوير الصناعة بشكل صحي. من خلال المحاكمات الدورية والنماذج القضائية، يهدف هذا الحكم إلى توجيه شركات التأمين نحو تنظيم عملياتها، والمساهمة في استدامة وتطوير صناعة التأمين بشكل مستدام وصحي.

الجهات الرقابية: تعزيز تنظيم عمليات البيع

وفي سوق التأمين الحالية، ليست هذه الحالة فريدة من نوعها.

وأشارت مصادر من الصناعة إلى أن التغطية الصحية تعتمد بشكل كبير على إفصاح المؤمن له عن المعلومات الصحية، لكن غالبًا ما يكون لدى المستهلكين فهم غير دقيق للمصطلحات الطبية أو مصطلحات التأمين، مما يؤدي إلى عدم توازن المعلومات عند التقديم.

وفي الوقت نفسه، مع التطور السريع للتأمين الإلكتروني والتقديم عبر الإنترنت، أصبح ملء استبيانات الإفصاح الصحي عبر الهاتف أو المنصات الإلكترونية هو السائد، لكن إذا كانت صياغة الأسئلة غامضة أو تفتقر إلى الشرح، فقد يؤدي ذلك إلى نزاعات في المطالبات لاحقًا.

وأظهر تقرير “البيان الأبيض لمحكمة بكين الشعبية بشأن نزاعات عقود التأمين على الحياة (2020-2024)” الصادر في مايو 2025 أن شركات التأمين خلال مرحلة التقديم غالبًا ما تتبع أساليب غير واضحة في التذكير والتوضيح، وتفتقر إلى دقة في شرح الالتزامات، وأن المؤمن لهم غالبًا لا يلتزمون بشكل كامل بواجب الإبلاغ، ويفتقرون إلى الوعي بأهمية الأسئلة الصحية.

وقد واصلت الجهات الرقابية تعزيز تنظيم عمليات البيع في صناعة التأمين، حيث بدأ تطبيق “لوائح إدارة سلوك البيع في التأمين” في 1 مارس 2024، بهدف تنظيم عمليات البيع من المصدر، وحماية حقوق المستهلكين بشكل أفضل.

وأعرب مسؤول من الهيئة الوطنية للرقابة المالية عن أن سلوك البيع في التأمين يؤثر مباشرة على حقوق المستهلكين، وأن الجهات الرقابية تلقت العديد من الشكاوى والنزاعات بسبب عدم تنظيم عمليات البيع بشكل صحيح. ومن خلال “لوائح البيع”، تم تحديد من يحق له بيع منتجات التأمين، وكيفية البيع، وما هي الالتزامات التي يجب أن يلتزم بها كل من شركات التأمين والمستهلكون خلال عملية البيع.