Không thông báo tiền sử ung thư trong gia đình bị bảo hiểm từ chối trả - Tòa án phán quyết: Người bảo hiểm được bồi thường 500,000

Bị chẩn đoán ung thư phổi sau ba năm mua bảo hiểm, công ty bảo hiểm từ chối bồi thường với lý do ‘không khai báo tiền sử gia đình mắc ung thư’? Đây là khó khăn gần đây của cô Huang, sinh năm 1990, khi nộp đơn yêu cầu bồi thường bảo hiểm bệnh hiểm nghèo.

Theo ghi nhận của phóng viên Báo Kinh tế 21 thế kỷ, vụ tranh chấp hợp đồng bảo hiểm sức khỏe này đã được mở phiên xét xử công khai tại điểm xét xử luân phiên trên phố tài chính của Tòa án Tài chính Bắc Kinh. Tòa án tuyên án tại phiên xử: Công ty bảo hiểm không có câu hỏi rõ ràng, hiệu quả về “tiền sử gia đình mắc ung thư”, người mua bảo hiểm không vi phạm nghĩa vụ khai báo trung thực, giữ nguyên phán quyết sơ thẩm. Công ty bảo hiểm phải trả cho cô Huang 50 vạn nhân dân tệ tiền bồi thường, hoàn trả phí bảo hiểm đã thu là 6.454 nhân dân tệ, và miễn nghĩa vụ đóng phí bảo hiểm trong các kỳ tiếp theo.

Vụ việc không chỉ liên quan đến quyền lợi cá nhân của người tiêu dùng mà còn liên quan đến vấn đề cốt lõi trong luật bảo hiểm về “nghĩa vụ khai báo trung thực của người mua bảo hiểm”.

Chủ tọa phiên tòa chính, Phó trưởng phòng hồ sơ của Tòa án Tài chính Bắc Kinh, ông Hao Di cho biết, theo thống kê, gần 70% các vụ tranh chấp về bảo hiểm nhân thọ liên quan đến việc xác định nghĩa vụ khai báo trung thực. Với sự can thiệp sâu của công nghệ internet vào ngành bảo hiểm, các bước mua bảo hiểm, thẩm định, bồi thường ngày càng phức tạp, việc xác định nghĩa vụ khai báo trung thực cũng đối mặt với những thách thức mới. Tòa án Tài chính Bắc Kinh thông qua xét xử luân phiên, điển hình, nhằm dẫn dắt các công ty bảo hiểm chuẩn hóa hoạt động trong các bước mua bảo hiểm, thẩm định, bồi thường, góp phần phát triển ngành bảo hiểm bền vững và lành mạnh.

Vấn đề tranh chấp: Tiền sử gia đình mắc ung thư có phải là “bệnh di truyền” không?

Thời điểm còn phải quay ngược về tháng 8 năm 2022, khi đó cô Huang, sinh năm 1990, đã mua bảo hiểm bệnh hiểm nghèo của một công ty bảo hiểm, số tiền bảo hiểm là 50 vạn nhân dân tệ, hợp đồng quy định sau khi chẩn đoán mắc bệnh hiểm nghèo sẽ được miễn phí các kỳ đóng phí tiếp theo. Đến tháng 1 năm 2025, cô Huang không may bị chẩn đoán mắc ung thư tuyến phổi, ngay lập tức nộp đơn yêu cầu bồi thường.

Tuy nhiên, công ty bảo hiểm từ chối thanh toán với lý do cô Huang không khai báo trung thực “tiền sử gia đình mắc ung thư” khi mua bảo hiểm. Công ty bảo hiểm cho rằng, mẹ cô Huang từng mắc ung thư vú, ung thư buồng trứng, bà ngoại từng mắc ung thư phổi, cô Huang rõ ràng biết rõ nguy cơ di truyền ung thư trong gia đình nhưng không khai báo khi mua bảo hiểm, có ý cố ý.

Cô Huang cho rằng, khi mua bảo hiểm, cô đã trung thực khai báo tình hình bệnh tật của người thân qua nhân viên bán hàng, và công ty bảo hiểm cũng không có câu hỏi rõ ràng về “tiền sử gia đình mắc ung thư”. Hai bên tranh cãi, cô Huang đã kiện công ty bảo hiểm ra tòa.

Tòa sơ thẩm sau khi thẩm tra cho rằng, công ty bảo hiểm không có câu hỏi hiệu quả về “tiền sử gia đình mắc ung thư”, cô Huang không vi phạm nghĩa vụ khai báo trung thực, tuyên án công ty bảo hiểm trả 50 vạn nhân dân tệ tiền bồi thường, hoàn trả phí bảo hiểm đã thu là 6.454 nhân dân tệ, và miễn phí các kỳ đóng phí tiếp theo, hợp đồng bảo hiểm vẫn còn hiệu lực. Công ty bảo hiểm không đồng ý, kháng cáo lên Tòa án Tài chính Bắc Kinh.

Phiên tòa phúc thẩm: Câu hỏi không rõ ràng, người mua bảo hiểm không có nghĩa vụ chủ động khai báo

Trong phiên tòa phúc thẩm, hội đồng xét xử chủ yếu tập trung điều tra hai vấn đề tranh chấp chính: Thứ nhất, công ty bảo hiểm hỏi trong đơn mua bảo hiểm “bệnh di truyền” có đồng nghĩa với việc hỏi về “tiền sử gia đình mắc ung thư” hay không; Thứ hai, nhân viên bán hàng liên lạc với cô Huang khi mua bảo hiểm là đại lý bảo hiểm hay môi giới, hành vi khai báo của cô đã thực hiện nghĩa vụ khai báo trung thực chưa.

Trong các sản phẩm bảo hiểm sức khỏe, công ty bảo hiểm thường đánh giá rủi ro qua bảng hỏi sức khỏe trong đơn mua bảo hiểm, nếu người mua không khai báo trung thực các thông tin quan trọng về sức khỏe, công ty có thể dựa vào Điều 16 của Luật Bảo hiểm để hủy hợp đồng hoặc từ chối bồi thường. Tuy nhiên, điểm mấu chốt là, nghĩa vụ khai báo của người mua bảo hiểm chỉ giới hạn trong các câu hỏi rõ ràng của công ty bảo hiểm.

Trong vụ án này, Tòa án Tài chính Bắc Kinh sau khi thẩm tra cho rằng, dựa trên quy định của Luật Bảo hiểm và các giải thích pháp lý liên quan, phạm vi nghĩa vụ khai báo trung thực của người mua bảo hiểm giới hạn trong các câu hỏi rõ ràng của công ty bảo hiểm.

Công ty bảo hiểm trong “Đơn mua bảo hiểm điện tử cá nhân” hỏi “người được bảo hiểm có mắc bệnh di truyền hay không hiện tại hoặc từng mắc bệnh di truyền hay không”, không hỏi trực tiếp về “tiền sử gia đình mắc ung thư”. Ngoài ra, trong hợp đồng bảo hiểm, định nghĩa về “bệnh di truyền” cũng không đề cập đến tiền sử gia đình mắc ung thư.

Tòa án chỉ rõ, từ góc độ y học hay nhận thức của người tiêu dùng thông thường, không thể coi “tiền sử gia đình mắc ung thư” là “bệnh di truyền”, do đó không thể xác định công ty bảo hiểm đã có câu hỏi rõ ràng, hiệu quả về vấn đề này.

Về vai trò của nhân viên bán hàng, tòa án xác minh rằng, khi cô Huang mua bảo hiểm, nhân viên liên lạc là đại lý bảo hiểm, không phải là đại diện của công ty bảo hiểm. Tuy nhiên, theo “Quy định quản lý hoạt động bán hàng bảo hiểm”, đại lý bảo hiểm cũng thuộc nhóm nhân viên bán hàng bảo hiểm. Trong trường hợp công ty bảo hiểm công nhận ủy quyền của nhân viên bán hàng để hỏi người mua bảo hiểm, hành vi khai báo của cô Huang về tình hình người thân mắc ung thư đã coi như đã thực hiện nghĩa vụ khai báo trung thực. Nhân viên bán hàng không hỏi thêm hoặc từ chối mua bảo hiểm, do đó không thể coi cô Huang chưa thực hiện nghĩa vụ khai báo trung thực.

Cuối cùng, Tòa án Tài chính Bắc Kinh tuyên án tại phiên xử: Bác bỏ kháng cáo, giữ nguyên bản án sơ thẩm. Đây là bản án cuối cùng.

Luật sư giải thích: Câu hỏi rõ ràng là điều kiện tiên quyết, không thể mở rộng nghĩa vụ của người mua bảo hiểm

Chủ tọa phiên tòa chính, Phó trưởng phòng hồ sơ của Tòa án Tài chính Bắc Kinh, ông Hao Di sau khi tuyên án cho biết, gần 70% các vụ án về bảo hiểm nhân thọ liên quan đến việc xác định nghĩa vụ khai báo trung thực của người mua bảo hiểm, kết quả này ảnh hưởng lớn đến các bên bảo hiểm và người được bảo hiểm. Với sự can thiệp sâu của công nghệ internet vào ngành bảo hiểm, các bước mua, thẩm định, bồi thường ngày càng phức tạp, việc xác định nghĩa vụ khai báo trung thực cũng đối mặt với những thách thức mới.

Hao Di nhấn mạnh, trong mô hình “chủ nghĩa hỏi đáp” của luật bảo hiểm nước ta, các công ty bảo hiểm cần đặt ra phạm vi câu hỏi hợp lý, rõ ràng, khi sử dụng thuật ngữ chuyên môn phải có hướng dẫn rõ ràng, không được lạm dụng quyền hỏi để mở rộng phạm vi hoặc dùng từ ngữ gây hiểu nhầm. Nếu có các điều khoản tổng quát hoặc câu hỏi mơ hồ, gây hiểu nhầm, cần áp dụng quy tắc giải thích theo lợi ích của người hỏi để đảm bảo công bằng thực chất của vụ án.

Chị nhấn mạnh, trong vụ án này, công ty bảo hiểm không hỏi rõ về tiền sử gia đình mắc ung thư, dựa trên kiến thức y học hiện tại, cũng khó xác định rằng tiền sử gia đình mắc ung thư là bệnh di truyền. Thêm nữa, người tiêu dùng cũng không che giấu tình hình mẹ mắc bệnh, việc đòi hỏi người tiêu dùng chủ động khai báo các nội dung ngoài điều khoản yêu cầu là không phù hợp với nguyên tắc trung thực tối đa, cũng không có lợi cho bảo vệ quyền lợi người tiêu dùng và phát triển ngành tài chính lành mạnh. Vụ án này qua xét xử luân phiên, điển hình, dẫn dắt các công ty bảo hiểm chuẩn hóa hoạt động, góp phần phát triển ngành bảo hiểm bền vững và lành mạnh.

Cơ quan quản lý: Tăng cường quy chuẩn trong hoạt động bán hàng

Trong thị trường bảo hiểm hiện nay, các tranh chấp tương tự không phải là hiếm.

Chuyên gia trong ngành cho biết, việc bảo hiểm sức khỏe phụ thuộc nhiều vào việc người mua bảo hiểm khai báo thông tin sức khỏe, nhưng đa số người tiêu dùng thường có hiểu biết hạn chế về thuật ngữ y học và thuật ngữ bảo hiểm, dễ dẫn đến thông tin không đối xứng khi mua bảo hiểm.

Cùng lúc đó, với sự phát triển nhanh của bảo hiểm trực tuyến và mua bảo hiểm qua mạng, quy trình mua bảo hiểm ngày càng điện tử hóa, tự động hóa. Người tiêu dùng điền câu hỏi khai báo sức khỏe qua điện thoại hoặc nền tảng trực tuyến trở thành xu hướng, nhưng nếu câu hỏi mơ hồ hoặc thiếu giải thích, cũng có thể gây ra tranh chấp trong việc bồi thường sau này.

Báo cáo trắng về tranh chấp hợp đồng bảo hiểm nhân thọ (2020—2024) do Tòa án Nhân dân quận Triều Dương, Bắc Kinh công bố tháng 5 năm 2025 cho thấy, trong giai đoạn mua bảo hiểm, các công ty bảo hiểm thường gặp khó khăn trong việc thực hiện nghĩa vụ nhắc nhở và giải thích rõ ràng, cách thức nhắc nhở không rõ ràng, thiếu tính nhắm mục tiêu trong câu hỏi sức khỏe; người mua bảo hiểm thì chưa thực hiện đầy đủ nghĩa vụ khai báo trung thực, thiếu nhận thức về tầm quan trọng của câu hỏi sức khỏe.

Các cơ quan quản lý cũng đã tăng cường quy chuẩn trong hoạt động bán hàng bảo hiểm trong những năm gần đây.

Chẳng hạn, từ ngày 1 tháng 3 năm 2024, thực thi “Quy định quản lý hoạt động bán hàng bảo hiểm” (gọi tắt là “Quy định bán hàng”), đã quy định toàn diện về hoạt động bán hàng bảo hiểm, nhằm kiểm soát từ gốc, bảo vệ quyền lợi hợp pháp của người tiêu dùng bảo hiểm.

Phó trưởng ban giám sát tài chính quốc gia cho biết, hoạt động bán hàng bảo hiểm trực tiếp ảnh hưởng lớn đến quyền lợi của người tiêu dùng, trong những năm gần đây, cơ quan quản lý đã nhận được nhiều khiếu nại về tranh chấp do hoạt động bán hàng không chuẩn mực. Thông qua “Quy định bán hàng”, xác định rõ ai có thể bán bảo hiểm, cách bán bảo hiểm, các nghĩa vụ của tổ chức bảo hiểm và người tiêu dùng trong quá trình bán hàng.