Обращение по страховому случаю по полису серьёзного заболевания было отклонено, но суд вынес решение: должна быть выплачена компенсация!

Пекинский финансовый суд недавно провёл открытое судебное заседание по апелляционному делу о споре по договору медицинского страхования на финансовой улице и вынес решение в ходе заседания.

Согласно материалам судебного разбирательства, госпожа Хуан застраховала себя по программе страхования от серьёзных заболеваний. Несколько лет спустя ей был поставлен диагноз злокачественной опухоли, и одна из страховых компаний отказалась выплатить страховое возмещение, ссылаясь на то, что при заключении договора госпожа Хуан не сообщила о семейной истории рака. В результате госпожа Хуан подала иск в суд, и суд первой инстанции встал на её сторону, удовлетворив её требования. Страховая компания обжаловала решение в Пекинский финансовый суд. После открытого судебного разбирательства Пекинский финансовый суд признал, что страховая компания не задала ясных и эффективных вопросов, госпожа Хуан не нарушила обязательство по честному информированию, и договор страхования является действительным. В соответствии с законом апелляция была отклонена, а решение суда первой инстанции оставлено без изменений. Страховая компания обязана выплатить госпоже Хуан страховое возмещение в размере 500 000 юаней, вернуть уже уплаченные страховые взносы и продолжить исполнение договора.

Открытая информация Пекинского финансового суда показывает, что в августе 2022 года госпожа Хуан застраховала себя у страховой компании по программе страхования от серьёзных заболеваний на сумму 50 тысяч юаней, при этом при постановке диагноза серьёзного заболевания страховая сумма освобождала от дальнейших платежей. В январе 2025 года ей был поставлен диагноз рака лёгких. Госпожа Хуан обратилась в страховую компанию за выплатой, но ей было отказано. Тогда она подала иск в суд Чаоян в Пекине. Страховая компания утверждала, что при заключении договора госпожа Хуан умышленно скрыла семейную историю рака молочной железы, яичников и рака лёгких у матери и бабушки, зная о наличии у себя высокого риска наследственных заболеваний, и не сообщила об этом при оформлении страховки, что свидетельствует о её умысле. В связи с этим страховая компания не согласилась удовлетворить все требования госпожи Хуан.

Суд первой инстанции постановил, что страховая компания должна выплатить госпоже Хуан страховое возмещение в размере 500 000 юаней, освободить её от дальнейших платежей, вернуть страховые взносы в размере 6454 юаней и признать договор страхования действительным. Не согласившись с этим решением, страховая компания обжаловала его в Пекинский финансовый суд. В ходе второго судебного разбирательства коллегия судей рассмотрела вопросы о допустимости и эффективности вопросов страховой компании о семейной истории рака, о статусе страхового агента или брокера, о нарушении обязательства по честному информированию со стороны застрахованного, а также о наличии фактических и правовых оснований для отказа в выплате и расторжения договора. Судебное разбирательство включало сбор доказательств и проверку аргументов сторон, что обеспечило полную защиту прав участников процесса.

«По статистике, около 70% дел о личном страховании связаны с выяснением и признанием обязательства застрахованного по честному информированию, и результаты таких решений оказывают кардинальное влияние на страховые компании и застрахованных», — отметил заместитель председателя судебной коллегии, заместитель руководителя отдела регистрации дел Пекинского финансового суда Хао Ди, который пояснил, что вопросы страховой компании при запросе информации должны быть разумными, ясными и конкретными. В случае использования профессиональных терминов страховая компания должна давать разъяснения, избегая произвольного расширения вопросов или использования двусмысленных формулировок. Если вопросы содержат обобщённые или неясные формулировки, применяется правило толкования в пользу застрахованного, чтобы обеспечить справедливость по существу дела.

Хао Ди добавил, что в данном случае страховая компания в электронном заявлении о страховании спрашивала о наличии наследственных заболеваний, связанных с генетикой, а не о семейной истории рака. Объективно, согласно современным медицинским знаниям, семейная история рака не считается наследственным заболеванием. Кроме того, госпожа Хуан при заключении договора не скрыла информацию о болезни матери. Требовать от потребителя самостоятельного раскрытия всех деталей, выходящих за рамки вопросов, заданных в договоре, неправильно и не соответствует принципу добросовестности, что негативно сказывается на защите прав финансовых потребителей и на устойчивом развитии сектора здравоохранительного страхования. Этот случай, проведённый в рамках巡回审判, служит примером и руководством для страховых компаний по соблюдению правил при оформлении, андеррайтинге и выплатах, способствуя стабильному и здоровому развитию страховой отрасли.