Não divulgou histórico familiar de tumor e seguradora recusou indenização - Tribunal decide: segurado recebe 500 mil

Após três anos de apólice, diagnóstico de câncer de pulmão, a seguradora recusou-se a pagar alegando “não ter sido informado sobre o histórico familiar de tumores”? Esta é a recente dificuldade enfrentada pela senhora Huang, nascida nos anos 90, ao solicitar o pagamento de um seguro de doenças graves.

Segundo informações do jornal 21st Century Business Herald, o conflito relacionado ao contrato de seguro de saúde foi recentemente julgado publicamente na Vara de Justiça Financeira de Pequim, na sede da Court Financial Street. O tribunal decidiu: a seguradora não fez perguntas claras e eficazes sobre o “histórico familiar de tumores”, e o segurado não violou o dever de informar com sinceridade, mantendo a sentença de primeira instância. A seguradora deve pagar a Huang 50 mil yuan de indenização, devolver os 6.454 yuan de prémios já pagos e isentar os prémios futuros.

Este caso não envolve apenas os direitos do consumidor, mas também uma questão central no direito de seguros: o dever de informar com sinceridade por parte do segurado.

O juiz principal do caso, vice-presidente do Tribunal de Justiça Financeira de Pequim, Hao Di, afirmou que cerca de 70% dos litígios de seguros pessoais envolvem a determinação do dever de informar com sinceridade. Com a crescente integração da tecnologia da internet na indústria de seguros, as etapas de contratação, avaliação e pagamento tornaram-se mais complexas, apresentando novos desafios na determinação do dever de informar. O Tribunal de Pequim busca liderar a padronização do setor por meio de julgamentos itinerantes, promovendo uma conduta mais regulada por parte das seguradoras na contratação, avaliação e pagamento, contribuindo para o desenvolvimento saudável do setor de seguros.

Ponto de controvérsia: o histórico familiar de tumores é considerado uma “doença hereditária”?

Voltando a agosto de 2022, Huang, ainda jovem, contratou um seguro de doenças graves com uma cobertura de 50 mil yuan, com cláusula de isenção de prémios após diagnóstico de doença grave. Em janeiro de 2025, Huang foi diagnosticada com adenocarcinoma de pulmão e solicitou o pagamento do seguro.

No entanto, a seguradora recusou-se a pagar, alegando que Huang não informou com sinceridade o “histórico familiar de tumores” no momento da contratação. A seguradora afirmou que a mãe de Huang teve câncer de mama e ovário, a avó teve câncer de pulmão, e que Huang, ciente do risco genético, não informou essa informação na contratação, agindo de forma intencional.

Huang argumenta que, ao contratar, informou sinceramente os familiares doentes ao vendedor, e que a seguradora não fez perguntas específicas sobre o “histórico familiar de tumores”. As partes discordam, e Huang levou o caso ao tribunal.

Na primeira instância, o tribunal concluiu que a seguradora não fez perguntas eficazes sobre o “histórico familiar de tumores”, e Huang não violou o dever de informar com sinceridade. Assim, determinou que a seguradora pagasse 50 mil yuan, devolvesse os 6.454 yuan de prémios pagos e isentasse os prémios futuros, mantendo o contrato de seguro válido. A seguradora recorreu.

Na segunda instância, o tribunal decidiu que as perguntas não foram claras, e o segurado não tinha obrigação de informar proativamente.

Durante o julgamento, o painel de juízes concentrou-se em duas questões principais: primeiro, se a pergunta da seguradora sobre “doenças hereditárias” no formulário de contratação equivale a uma pergunta eficaz sobre o “histórico familiar de tumores”; segundo, se o vendedor com quem Huang entrou em contato era um agente de seguros ou um corretor, e se sua conduta cumpria o dever de informar com sinceridade.

Nos seguros de saúde, a seguradora geralmente avalia o risco por meio de questionários de saúde no formulário de contratação. Se o segurado não informar informações importantes, a seguradora pode rescindir o contrato ou recusar o pagamento, com base no artigo 16 da Lei de Seguros. Contudo, o dever de informar do segurado limita-se às perguntas feitas de forma clara e explícita pela seguradora.

O tribunal de Pequim concluiu que, de acordo com a lei de seguros e suas interpretações, o dever de informar com sinceridade do segurado abrange apenas as questões explicitamente perguntadas pela seguradora.

No formulário eletrônico de seguro pessoal, a seguradora perguntou se o “segurado atualmente sofre ou já sofreu de doenças hereditárias”, sem perguntar diretamente sobre o “histórico familiar de tumores”. Além disso, a definição de “doenças hereditárias” no contrato não inclui o histórico de tumores familiares.

O tribunal destacou que, sob a perspectiva médica ou do entendimento comum, o “histórico familiar de tumores” não equivale a uma “doença hereditária”, portanto, a seguradora não fez uma pergunta clara e eficaz sobre esse assunto.

Quanto ao papel do vendedor, o tribunal verificou que Huang entrou em contato com um corretor de seguros, não um agente da seguradora. Contudo, de acordo com o Regulamento de Gestão de Atividades de Venda de Seguros, corretores também são considerados vendedores de seguros. Se a seguradora autorizou o corretor a fazer perguntas ao segurado, a conduta de Huang de informar os familiares doentes ao corretor deve ser considerada como uma ação da seguradora. Como o corretor não fez perguntas adicionais nem recusou a contratação, Huang não violou o dever de informar com sinceridade.

Por fim, o Tribunal de Pequim decidiu: rejeitar o recurso e manter a sentença original. Esta decisão é definitiva.

Juiz explica: perguntas claras são essenciais, o dever do segurado não deve ser generalizado

O juiz Hao Di afirmou que, em cerca de 70% dos casos de seguros pessoais, a questão do dever de informar com sinceridade é decisiva, influenciando significativamente seguradoras e segurados. Com a maior presença da tecnologia na indústria de seguros, a avaliação e o pagamento tornaram-se mais complexos, apresentando novos desafios na determinação do dever de informar.

Hao Di enfatizou que, sob o modelo de “questionamento e informação” adotado na China, as seguradoras devem fazer perguntas de forma razoável, clara e específica. Termos técnicos devem ser explicados, e perguntas ambíguas ou genéricas devem ser interpretadas de forma favorável ao segurado. Caso haja perguntas genéricas ou ambíguas, deve-se aplicar a regra de interpretação de dúvida a favor do segurado, para garantir justiça substancial.

Ela destacou que, neste caso, a seguradora não perguntou explicitamente sobre o histórico familiar de tumores, e, do ponto de vista médico, esse histórico não é considerado uma doença hereditária. Além disso, Huang não ocultou informações sobre a doença da mãe. Exigir que o segurado informe além do que foi perguntado viola o princípio da boa-fé e prejudica a proteção do consumidor financeiro e o desenvolvimento saudável do setor. A decisão, por meio de julgamento itinerante, busca orientar as seguradoras a atuarem de forma mais regulada e promover o crescimento sustentável do setor de seguros.

Órgãos reguladores: reforçar a regulamentação na venda de seguros

Casos semelhantes não são isolados no mercado de seguros.

Especialistas apontam que a contratação de seguros de saúde depende fortemente da divulgação de informações de saúde pelo segurado, mas muitos consumidores têm dificuldades em compreender termos médicos e técnicos de seguros, levando a assimetrias de informação.

Com o crescimento do seguro online e da contratação eletrônica, os formulários de saúde tornaram-se digitais e automáticos. Os consumidores preenchem questionários de saúde por smartphones ou plataformas online, mas perguntas mal formuladas ou sem explicação podem gerar disputas futuras na indenização.

Segundo o Relatório de Julgamento de Disputas de Contratos de Seguro de Vida (2020-2024), publicado pelo Tribunal Popular de Chaoyang, Pequim, em maio de 2025, durante a fase de contratação, as seguradoras frequentemente não destacam ou explicam adequadamente as perguntas de saúde, ou fazem perguntas pouco específicas. Os segurados, por sua vez, muitas vezes não cumprem plenamente o dever de informar ou não compreendem a importância de responder corretamente às perguntas de saúde.

Nos últimos anos, as autoridades reguladoras têm reforçado a fiscalização na venda de seguros.

Desde 1 de março de 2024, entrou em vigor o Regulamento de Gestão de Atividades de Venda de Seguros, que regula de forma abrangente as ações de venda, buscando uma gestão de origem e protegendo melhor os direitos dos consumidores.

Um responsável da Administração Nacional de Supervisão Financeira afirmou que as ações de venda de seguros impactam diretamente os direitos dos consumidores. Nos últimos anos, o órgão recebeu muitas reclamações por práticas de venda inadequadas. O regulamento esclarece quem pode vender seguros, como fazê-lo e quais obrigações tanto das seguradoras quanto dos consumidores durante o processo de venda.