El año pasado, el sistema de seguro médico recuperó 34,200 millones de yuanes en fondos, y la policía arrestó a 10.357 sospechosos de fraude de seguros.

16 de marzo de 2026, la Administración Nacional de Seguros Médicos publicó el Boletín Estadístico de Desarrollo del Sector de la Seguridad Médica 2025. Entre los datos, se indica que el año pasado se verificaron 1,626 instituciones que defraudaban el seguro médico, y la policía arrestó a 10,357 sospechosos.

Los datos muestran que, hasta finales de 2025, el número de personas aseguradas en el seguro médico básico alcanzó los 1,330,681,400, un aumento de 4,06 millones en comparación con el año anterior, manteniendo una tasa de aseguramiento del 95%. El seguro médico para empleados cubrió a 38,856,070 personas, y el seguro médico para residentes a 94,212,080 personas. En 2025, los ingresos totales y los gastos del fondo de seguro médico básico (incluido el seguro de maternidad) fueron de 3,587.311 millones de yuanes y 3,000.938 millones de yuanes, respectivamente. El fondo del seguro médico básico para empleados (incluido el de maternidad) tuvo ingresos de 2,464.671 millones de yuanes, de los cuales 1,831.766 millones provinieron del fondo de coordinación; los gastos fueron de 1,935.231 millones, con 1,357.417 millones en gastos del fondo de coordinación. El fondo del seguro médico básico para residentes urbanos y rurales tuvo ingresos de 1,122.640 millones y gastos de 1,065.707 millones de yuanes.

En cuanto a la supervisión del fondo del seguro médico, el boletín estadístico indica que en 2025, el sistema de seguros médicos recuperó en total 34,2 millones de yuanes, de los cuales 27,8 millones provinieron de auditorías y verificaciones. Se verificaron 1,626 instituciones que defraudaban el seguro, y se remitieron 1,678 casos a las autoridades judiciales, 19,000 a órganos de disciplina y supervisión, y 59,000 a departamentos administrativos de salud. La policía investigó 3,776 casos, arrestando a 10,357 sospechosos. A través del sistema de supervisión inteligente, se recuperaron pérdidas por 3 millones de yuanes. En 2025, se otorgaron recompensas por denuncias por un total de 1,558,000 yuanes, y mediante denuncias se recuperaron 2,74 millones de yuanes del fondo del seguro.

En los últimos años, la Administración Nacional de Seguros Médicos ha intensificado la lucha contra fraudes y delitos en el sector. A principios de este año, emitió un aviso sobre la supervisión del fondo de seguridad médica para 2026, en el que se indica que continuará con campañas especiales, incluyendo inspecciones en todos los provincias, enfocándose en regiones con alto riesgo de fraude, tasas de hospitalización anormalmente altas, pagos excesivos, y en instituciones médicas con problemas de denuncias y análisis de big data. También se centrará en áreas clave como ortopedia, oncología, pruebas diagnósticas, oftalmología, odontología, cirugía general y neurología.

La Fiscalía Suprema del Pueblo informó que en 2025, en colaboración con el Ministerio de Seguridad Pública, la Administración Nacional de Seguros Médicos, la Comisión Nacional de Salud y la Administración Financiera, se llevaron a cabo campañas especiales contra fraudes en el sector. Entre enero y noviembre de 2025, se procesaron más de 3,500 casos de delitos relacionados con fraudes en el seguridad médica, aplicando sanciones estrictas a los responsables en toda la cadena.

En la reunión nacional sobre trabajo en seguridad médica celebrada en diciembre de 2025, se reveló que en los últimos cinco años, los departamentos de seguros médicos a todos los niveles recuperaron aproximadamente 120 mil millones de yuanes mediante acuerdos y sanciones administrativas.

Además, en los últimos años, la Administración Nacional de Seguros Médicos ha promovido la creación de un sistema de trazabilidad de medicamentos. El 19 de marzo de 2025, emitieron una notificación conjunta con cuatro departamentos que establece que, a partir del 1 de julio de 2025, las ventas deberán escanear el código de trazabilidad para realizar la liquidación del fondo del seguro, y desde el 1 de enero de 2026, todas las instituciones médicas deberán recopilar y subir la información de trazabilidad de todos los medicamentos. Esto marca el inicio oficial de una era de supervisión estricta basada en los códigos de trazabilidad en el sistema de seguros médicos.

El boletín estadístico indica que en 2025, la plataforma de información del seguro médico recopiló un total de 100,182 millones de registros de códigos de trazabilidad de medicamentos y materiales en las ventas de instituciones médicas designadas, conectando con 102,730 instituciones. También se recopilaron 44,307 millones de registros en la cadena de producción y distribución, con más de 3,572 empresas de producción y distribución de medicamentos y materiales conectadas para subir y descargar información de trazabilidad. Además, mediante la aplicación y mini programas del sistema de servicios del seguro médico, se habilitó la función de consulta de información de trazabilidad, con más de 5 millones de consultas diarias.

En 2025, se utilizó el código de trazabilidad para combatir de manera precisa la reventa de medicamentos “reflujo”, verificando más de 240,000 pistas sospechosas, inspeccionando 124,700 instituciones médicas designadas, y sancionando a 39,100 instituciones ilegales. Se resolvieron 695 casos de reventa de medicamentos “reflujo” en colaboración con la policía, y se arrestaron a 2,576 estafadores profesionales.