北京金融裁判所は最近、金融街巡回裁判所の裁判所で健康保険契約紛争の第2審事件を公開審理し、その場で判決を下した。裁判内容によると、黄女士は自分のために重大疾病保険に加入し、数年後に悪性腫瘍と診断された。ある保険会社は、黄女士が加入時に腫瘍の家族歴を告知しなかったとして保険金の支払いを拒否した。これにより、黄女士はその保険会社を訴え、一審裁判所は黄女士の請求を認めて判決を下したが、保険会社はこれに不服として北京金融裁判所に控訴した。北京金融裁判所は公開審理を行い、保険会社が明確かつ有効な質問を行わなかったこと、黄女士が誠実な告知義務に違反していないこと、保険契約は有効であると認定した。法に基づき控訴を棄却し、原審判決を維持した。保険会社は黄女士に対し、50万元の保険金を支払い、既に受領した保険料を返還し、契約を引き続き履行すべきである。北京金融裁判所の公開情報によると、2022年8月、黄女士はある保険会社に重大疾病保険に加入し、保険金額は50万元と定められ、重病と診断された場合には以降の保険料が免除されると約束した。2025年1月、黄女士は肺腺癌と診断された。黄女士は保険会社に保険金請求を申し立てたが拒否された。黄女士はその保険会社を北京朝陽法院に提訴した。保険会社は、黄女士が加入時に「母親の乳癌、卵巣癌、祖母の肺癌」といった家族の腫瘍遺伝歴を故意に隠したと弁明した。黄女士は自身に重大な腫瘍の家族遺伝リスクがあることを知りながら、加入時にこれを正直に告知しなかったため、主観的に故意があったと主張した。これに対し、黄女士の全ての請求を認めなかった。一審裁判所は、保険会社に対し黄女士に50万元の保険金を支払うよう命じ、黄女士の今後の保険料免除を認め、保険料6,454元を返還させ、契約は引き続き有効と判決を下した。保険会社はこの判決に不服として控訴し、北京金融裁判所に上訴した。二審の審理では、合議体は「腫瘍の家族歴」に関する質問内容とその方法の有効性、保険販売員が保険代理人かブローカーか、加入者が誠実な告知義務に違反したか、保険会社の拒否と契約解除の事実及び法律的根拠などについて調査を行い、双方に証拠提出と証拠照合を促し、訴訟当事者の権利を十分に保障した。「統計によると、生命保険事件の約70％は、加入者の誠実な告知義務の範囲の明確化と認定に関わっており、その認定結果は保険者と被保険者にとって覆すことのできない影響を持つ」と述べた。案件に関わる「加入者の誠実な告知義務の範囲の認定方法」などの核心的問題について、主審裁判官であり北京金融裁判所の立案庭副庭長の郝笛はさらに次のように説明した。保険会社は、加入時の質問事項の範囲を合理的かつ明確にすべきであり、専門用語が出てきた場合は説明を行う必要がある。質問範囲を恣意的に拡大したり、曖昧な表現を用いたりしてはならない。包括的な条項や曖昧な表現、内容に歧義のある質問があった場合は、疑義利益の解釈ルールを適用し、実質的な公平を図るべきだ。郝笛は、具体的には本件において、保険会社が《個人保険電子申込書》で質問したのは遺伝性疾患の有無であり、腫瘍の家族歴ではないと述べた。客観的には、現在の医学的認識によると、腫瘍の家族歴が遺伝性疾患に属すると認定するのは難しい。また、本件において黄女士は母親の病歴を隠していなかった。消費者に対し、質問条項外の内容まで主动的に告知させることは適切ではなく、保険会社が最大の誠実義務を履行したとみなすべきではない。これは金融消費者の権利保護に資さず、健康保険業界の持続的な発展にも反する。本件は巡回裁判を通じて模範的な裁判例を示し、保険会社が加入、引受、保険金支払いなどの各段階で業務規範を整備し、保険業の持続的かつ健全な発展を促進することを目的としている。
重大疾病保険の請求が拒否された 裁判所の判決：支払うべき！
北京金融裁判所は最近、金融街巡回裁判所の裁判所で健康保険契約紛争の第2審事件を公開審理し、その場で判決を下した。
裁判内容によると、黄女士は自分のために重大疾病保険に加入し、数年後に悪性腫瘍と診断された。ある保険会社は、黄女士が加入時に腫瘍の家族歴を告知しなかったとして保険金の支払いを拒否した。これにより、黄女士はその保険会社を訴え、一審裁判所は黄女士の請求を認めて判決を下したが、保険会社はこれに不服として北京金融裁判所に控訴した。北京金融裁判所は公開審理を行い、保険会社が明確かつ有効な質問を行わなかったこと、黄女士が誠実な告知義務に違反していないこと、保険契約は有効であると認定した。法に基づき控訴を棄却し、原審判決を維持した。保険会社は黄女士に対し、50万元の保険金を支払い、既に受領した保険料を返還し、契約を引き続き履行すべきである。
北京金融裁判所の公開情報によると、2022年8月、黄女士はある保険会社に重大疾病保険に加入し、保険金額は50万元と定められ、重病と診断された場合には以降の保険料が免除されると約束した。2025年1月、黄女士は肺腺癌と診断された。黄女士は保険会社に保険金請求を申し立てたが拒否された。黄女士はその保険会社を北京朝陽法院に提訴した。保険会社は、黄女士が加入時に「母親の乳癌、卵巣癌、祖母の肺癌」といった家族の腫瘍遺伝歴を故意に隠したと弁明した。黄女士は自身に重大な腫瘍の家族遺伝リスクがあることを知りながら、加入時にこれを正直に告知しなかったため、主観的に故意があったと主張した。これに対し、黄女士の全ての請求を認めなかった。
一審裁判所は、保険会社に対し黄女士に50万元の保険金を支払うよう命じ、黄女士の今後の保険料免除を認め、保険料6,454元を返還させ、契約は引き続き有効と判決を下した。保険会社はこの判決に不服として控訴し、北京金融裁判所に上訴した。二審の審理では、合議体は「腫瘍の家族歴」に関する質問内容とその方法の有効性、保険販売員が保険代理人かブローカーか、加入者が誠実な告知義務に違反したか、保険会社の拒否と契約解除の事実及び法律的根拠などについて調査を行い、双方に証拠提出と証拠照合を促し、訴訟当事者の権利を十分に保障した。
「統計によると、生命保険事件の約70％は、加入者の誠実な告知義務の範囲の明確化と認定に関わっており、その認定結果は保険者と被保険者にとって覆すことのできない影響を持つ」と述べた。案件に関わる「加入者の誠実な告知義務の範囲の認定方法」などの核心的問題について、主審裁判官であり北京金融裁判所の立案庭副庭長の郝笛はさらに次のように説明した。保険会社は、加入時の質問事項の範囲を合理的かつ明確にすべきであり、専門用語が出てきた場合は説明を行う必要がある。質問範囲を恣意的に拡大したり、曖昧な表現を用いたりしてはならない。包括的な条項や曖昧な表現、内容に歧義のある質問があった場合は、疑義利益の解釈ルールを適用し、実質的な公平を図るべきだ。
郝笛は、具体的には本件において、保険会社が《個人保険電子申込書》で質問したのは遺伝性疾患の有無であり、腫瘍の家族歴ではないと述べた。客観的には、現在の医学的認識によると、腫瘍の家族歴が遺伝性疾患に属すると認定するのは難しい。また、本件において黄女士は母親の病歴を隠していなかった。消費者に対し、質問条項外の内容まで主动的に告知させることは適切ではなく、保険会社が最大の誠実義務を履行したとみなすべきではない。これは金融消費者の権利保護に資さず、健康保険業界の持続的な発展にも反する。本件は巡回裁判を通じて模範的な裁判例を示し、保険会社が加入、引受、保険金支払いなどの各段階で業務規範を整備し、保険業の持続的かつ健全な発展を促進することを目的としている。