Tidak memberitahu riwayat keluarga tumor ditolak klaim asuransi Pengadilan memutuskan: Pemegang polis mendapat ganti rugi 500.000

Setelah tiga tahun asuransi, diagnosis kanker paru-paru, perusahaan asuransi menolak klaim dengan alasan ‘tidak memberitahu riwayat keluarga tumor’? Ini adalah tantangan yang dihadapi Nona Huang, yang lahir setelah tahun 1990, saat mengajukan klaim asuransi penyakit kritis baru-baru ini.

Menurut laporan dari Media Ekonomi Abad 21, sengketa kontrak asuransi kesehatan ini telah disidangkan secara terbuka di Pengadilan Keuangan Beijing, di lokasi pengadilan keliling Jalan Keuangan. Pengadilan memutuskan di sidang: perusahaan asuransi tidak melakukan pertanyaan yang jelas dan efektif mengenai “riwayat keluarga tumor”, dan pemegang polis tidak melanggar kewajiban memberitahu secara jujur, sehingga memelihara putusan pengadilan tingkat pertama. Perusahaan asuransi harus membayar klaim sebesar 50 juta yuan kepada Nona Huang, mengembalikan premi yang telah diterima sebesar 6.454 yuan, dan membebaskan premi selanjutnya.

Kasus ini tidak hanya menyangkut hak pribadi konsumen, tetapi juga menyentuh isu inti dalam hukum asuransi tentang “kewajiban memberitahu secara jujur oleh pemegang polis”.

Hakim utama dalam kasus ini, Wakil Kepala Pengadilan Keuangan Beijing, Hao Di, menyatakan bahwa menurut statistik, hampir 70% sengketa asuransi jiwa melibatkan penentuan kewajiban memberitahu secara jujur. Dengan masuknya teknologi internet secara mendalam ke industri asuransi, proses pengajuan, penilaian risiko, dan klaim menjadi semakin kompleks, dan penentuan kewajiban memberitahu secara jujur menghadapi tantangan baru. Pengadilan Keuangan Beijing melalui pengadilan keliling dan contoh putusan bertujuan memimpin perusahaan asuransi dalam menstandarkan praktik di proses pengajuan, penilaian risiko, dan klaim, mendukung perkembangan industri asuransi yang berkelanjutan dan sehat.

Fokus sengketa: Apakah riwayat tumor keluarga termasuk “penyakit keturunan”?

Kembali ke Agustus 2022, saat itu Nona Huang yang lahir setelah tahun 1990 mengajukan asuransi penyakit kritis dari sebuah perusahaan asuransi, dengan jumlah pertanggungan 500.000 yuan, dan kontrak menyatakan bahwa setelah diagnosis penyakit kritis, premi selanjutnya akan dibebaskan. Pada Januari 2025, Nona Huang didiagnosis menderita adenokarsinoma paru-paru, dan segera mengajukan klaim ke perusahaan asuransi.

Namun, perusahaan asuransi menolak membayar klaim dengan alasan bahwa Nona Huang tidak memberitahu secara jujur tentang “riwayat keluarga tumor” saat mengajukan asuransi. Perusahaan asuransi menyatakan bahwa ibu Nona Huang pernah menderita kanker payudara dan ovarium, neneknya pernah menderita kanker paru-paru, dan bahwa Nona Huang mengetahui adanya risiko genetik tumor yang signifikan dalam keluarganya, tetapi tidak memberitahukan saat mengajukan asuransi, sehingga secara subjektif dianggap sengaja.

Nona Huang berpendapat bahwa saat mengajukan asuransi, dia telah memberitahu secara jujur tentang kondisi anggota keluarganya melalui tenaga penjual, dan perusahaan asuransi tidak melakukan pertanyaan yang jelas tentang “riwayat keluarga tumor”. Kedua belah pihak bersikeras, dan Nona Huang mengajukan gugatan terhadap perusahaan asuransi ke pengadilan.

Pengadilan tingkat pertama berpendapat bahwa perusahaan asuransi tidak melakukan pertanyaan yang efektif tentang “riwayat keluarga tumor”, dan Nona Huang tidak melanggar kewajiban memberitahu secara jujur, sehingga memutuskan agar perusahaan asuransi membayar 50 juta yuan, mengembalikan premi sebesar 6.454 yuan, dan membebaskan premi selanjutnya, serta kontrak asuransi tetap berlaku. Perusahaan asuransi tidak terima, dan mengajukan banding ke Pengadilan Keuangan Beijing.

Putusan banding: Pertanyaan tidak jelas, pemegang polis tidak memiliki kewajiban memberitahu secara aktif

Dalam sidang banding, majelis hakim fokus pada dua poin utama: pertama, apakah pertanyaan perusahaan asuransi dalam formulir pengajuan tentang “penyakit keturunan” setara dengan pertanyaan efektif tentang “riwayat keluarga tumor”; kedua, apakah tenaga penjual yang dihubungi Nona Huang saat mengajukan asuransi adalah agen asuransi atau broker, dan apakah tindakan informasinya telah memenuhi kewajiban memberitahu secara jujur.

Dalam produk asuransi kesehatan, perusahaan asuransi biasanya menggunakan formulir pertanyaan kesehatan untuk menilai risiko. Jika konsumen tidak memberitahu secara jujur informasi kesehatan penting, perusahaan asuransi dapat membatalkan kontrak atau menolak klaim sesuai Pasal 16 Undang-Undang Asuransi. Tetapi, inti dari kewajiban memberitahu adalah bahwa kewajiban tersebut terbatas pada pertanyaan yang secara tegas diajukan oleh perusahaan asuransi.

Dalam kasus ini, Pengadilan Keuangan Beijing berpendapat bahwa berdasarkan ketentuan Undang-Undang Asuransi dan interpretasi yurisprudensinya, ruang lingkup kewajiban memberitahu secara jujur terbatas pada pertanyaan yang secara tegas diajukan oleh perusahaan asuransi.

Perusahaan asuransi dalam “Formulir Pengajuan Asuransi Elektronik Pribadi” menanyakan apakah “tertanggung saat ini menderita atau pernah menderita penyakit keturunan”, dan tidak secara langsung menanyakan tentang “riwayat keluarga tumor”. Selain itu, definisi “penyakit keturunan” dalam kontrak asuransi juga tidak mencakup riwayat keluarga tumor.

Pengadilan menunjukkan bahwa, baik dari sudut pandang medis maupun persepsi umum konsumen, “riwayat keluarga tumor” tidak dapat disamakan dengan “penyakit keturunan”, sehingga tidak dapat dikatakan bahwa perusahaan asuransi telah melakukan pertanyaan yang jelas dan efektif tentang hal tersebut.

Mengenai peran tenaga penjual, pengadilan menyatakan bahwa saat mengajukan asuransi, Nona Huang menghubungi broker asuransi, bukan agen perusahaan asuransi. Tetapi, menurut “Peraturan Pengelolaan Perilaku Penjualan Asuransi”, broker asuransi juga termasuk dalam kategori tenaga penjualan asuransi. Jika perusahaan asuransi mengakui dan memberi wewenang kepada tenaga penjualan yang mereka izin, tindakan Nona Huang yang memberitahu tenaga penjualan tentang kondisi anggota keluarganya harus dianggap sebagai tindakan perusahaan asuransi. Karena tenaga penjual tidak melakukan pertanyaan lebih lanjut dan tidak menolak pengajuan, maka Nona Huang tidak dianggap melanggar kewajiban memberitahu secara jujur.

Akhirnya, Pengadilan Keuangan Beijing memutuskan di sidang: menolak banding dan mempertahankan putusan awal. Keputusan ini adalah putusan akhir.

Penjelasan Hakim: Pertanyaan yang jelas adalah prasyarat, kewajiban pemegang polis tidak bisa digeneralisasi

Hakim utama, Wakil Kepala Pengadilan Keuangan Beijing, Hao Di, menyatakan bahwa hampir 70% kasus asuransi jiwa melibatkan penentuan kewajiban memberitahu secara jujur, dan hasilnya sangat berpengaruh bagi perusahaan asuransi dan pemegang polis. Dengan masuknya teknologi internet ke industri asuransi, proses pengajuan, penilaian risiko, dan klaim menjadi semakin kompleks, dan penentuan kewajiban memberitahu menghadapi tantangan baru.

Hao Di menegaskan bahwa dalam model “prinsip pertanyaan dan pemberitahuan” di Tiongkok, perusahaan asuransi harus memastikan bahwa pertanyaan yang diajukan dalam proses pengajuan bersifat wajar, jelas, dan tidak ambigu. Jika menggunakan istilah profesional, harus ada penjelasan. Penggunaan pertanyaan yang bersifat umum, tidak jelas, atau ambigu harus diatasi dengan aturan interpretasi manfaat yang merugikan keraguan, untuk mencapai keadilan substantif dalam kasus.

Dia menambahkan bahwa dalam kasus ini, perusahaan asuransi tidak melakukan pertanyaan yang jelas tentang riwayat keluarga tumor, dan secara objektif, berdasarkan pengetahuan medis saat ini, sulit untuk menganggap bahwa riwayat keluarga tumor termasuk penyakit keturunan. Selain itu, konsumen juga tidak menyembunyikan kondisi ibu mereka. Meminta konsumen secara berlebihan untuk mengungkapkan hal-hal di luar ketentuan yang berlaku tidak sesuai prinsip itikad baik, dan tidak mendukung perlindungan konsumen keuangan serta perkembangan industri yang sehat. Melalui pengadilan keliling dan putusan contoh, kasus ini bertujuan mengarahkan perusahaan asuransi untuk menstandarkan praktik mereka dan mendukung pertumbuhan industri asuransi yang berkelanjutan dan sehat.

Otoritas Pengawas: Perlu penguatan regulasi di proses penjualan

Dalam pasar asuransi saat ini, sengketa serupa tidak jarang terjadi.

Para profesional industri menyatakan bahwa asuransi kesehatan sangat bergantung pada pengungkapan informasi kesehatan dari pemegang polis, tetapi pemahaman umum konsumen terhadap istilah medis dan istilah profesional asuransi seringkali tidak tepat, sehingga terjadi ketidakseimbangan informasi saat pengajuan.

Selain itu, dengan berkembangnya asuransi internet dan pengajuan online yang cepat, proses pengajuan semakin digital dan otomatis. Konsumen mengisi kuesioner kesehatan melalui ponsel atau platform online menjadi hal umum, tetapi jika pertanyaan yang diajukan kabur atau tidak ada penjelasan, ini bisa menjadi sumber sengketa klaim di kemudian hari.

Laporan “Laporan Putusan Sengketa Kontrak Asuransi Jiwa (2020–2024)” yang dirilis Pengadilan Rakyat Daerah Chaoyang Beijing Mei 2025 menunjukkan bahwa selama proses pengajuan, perusahaan asuransi seringkali tidak menampilkan metode pengingat dan penjelasan yang mencukupi, dan pertanyaan kesehatan kurang spesifik; pemegang polis seringkali tidak memenuhi kewajiban memberitahu secara jujur, dan kurang memahami pentingnya pertanyaan kesehatan.

Otoritas pengawas juga terus memperkuat regulasi di proses penjualan asuransi.

Sejak 1 Maret 2024, diberlakukan “Peraturan Pengelolaan Perilaku Penjualan Asuransi” (selanjutnya disebut “Peraturan Penjualan”), yang secara komprehensif mengatur perilaku penjualan asuransi dari awal, untuk mengatasi masalah dari sumbernya dan melindungi hak-hak konsumen secara lebih baik.

Pejabat dari Badan Pengawas Keuangan Nasional menyatakan bahwa perilaku penjualan asuransi secara langsung mempengaruhi hak-hak konsumen asuransi. Dalam beberapa tahun terakhir, otoritas pengawas menerima banyak pengaduan sengketa akibat praktik penjualan yang tidak sesuai. Melalui “Peraturan Penjualan”, diatur siapa yang boleh menjual produk asuransi, bagaimana cara menjualnya, dan kewajiban masing-masing pihak selama proses penjualan.